Операция Льюиса

Двухэтапная резекция пищевода

До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство. Оно позволяет получить достоверное излечение больных раком пищевода на продолжительные сроки.

Вместе с тем, расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обусловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно переносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вмешательствам.

При поражении нижнего отрезка грудного отдела пищевода или локализации опухоли на границе нижней и средней трети после пересечения пищевода над опухолью в пределах допустимого радикализма остается достаточной длины отрезок пищевода, с которым можно наложить внутригрудной анастомоз с перемещением в правую грудную полость желудка.

В таких случаях можно планировать операцию типа Льюиса с обязательным удалением кардиального отдела желудка с клетчаткой и заключенными в ней лимфоузлами, так как и при этой локализации рака метастазы в лимфоузлах поддиафрагмального пространства вероятны.

Методику выполнения того или иного вида радикальной операции можно найти в соответствующих руководствах и в нашей монографии. Мы хотели бы остановиться лишь на некоторых особенностях проведения отдельных этапов операции после интенсивного предоперационного облучения. 

Радикальные операции предпринимают при наличии доказанного рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:

• локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-органные свищи, массивное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);
• общие — истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.

К настоящему времени описано много различных методов радикального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению органа, одномоментному или этапному восстановлению его проходимости, выбору способа создания искусственного пищевода.

Экстирпацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (правосторонний или левосторонний), абдоминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с помощью их комбинации. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические трубки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или антеторакально.

В настоящее время применяют следующие операции.

• Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова—Торека).
• Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пищеводно-желудочного внутригрудного анастомоза.
• Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пиши по Льюису.
• Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов — абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий.

Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при операции Добромыслова, мобилизуют и удаляют пищевод. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Рану грудной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные трубки. Операция Льюиса сочетает в себе радикальность и одномоментное пластическое восстановление пищевода, что делает её одним из наиболее популярных видов хирургического лечения рака пищевода.